Please Wait ...

सिफारिशकर्ताको सा.सु.नं:*

सिफारिशकर्ताको नाम:*

सिफारिशकर्ताको पद:*

सिफारिशकर्ताको मोबाईल नं:*

बिदा सुरु भएको मिति:*

बिदा अन्त भएको मिति:*

प्रत्यक्षदर्शी नाम:*

दुर्घटनापछि थोरैमा एक दिन भए पनि काममा उपस्थित भएको:

काममा निवेदन नगरेको मितिसम्म उपस्थित भएको:

काममा उपस्थित भएको अन्तिम मिति:*

काममा फर्किएको मिति:

चोट लागेको वा बिरामी भएको मिति र समय:*

काम गर्ने समय/सिफ्‍ट:*

रोजगारदातालाई खबर गरेको मिति:*

चोट लागेको समयावधि:*

बिदाको प्रयोग भएको मिति देखि मिति सम्म :*

हिसाबको लागि दिन वा महिनाको प्रयोग:*

घटना भएको व्यक्‍तिले काम शुरु गरेको

चोट / घटनाको भएको स्थान :*
कार्यालय परिसर
कार्यालय परिसर बाहिर

श्रमिकले चलाएका सम्पूर्ण उपकरण, सामग्री वा रसायनहरू(दुर्घटनाको समयमा):*

श्रमिकले गरिरहेको काम(दुर्घटना हुँदा) :*